“Chương trình BAXH của gia đình Vinh Tuyết”



PHIẾU THÔNG TIN

1. Thông tin cá nhân khuyết tật nặng, bệnh nan y, tâm thần, người già neo đơn:

- Tên Thánh, họ và tên: ………………………………, Năm sinh: …………

- Địa chỉ: (giáo họ, giáo xứ): ………………………………………………..

- Tình trạng bệnh tật: ………………………………………………………..

   ……………………………………………………………………………..

2. Thông tin gia đình:

- Mô tả hoàn cảnh kinh tế gia đình: …………………………………………

      ………………………………………………………………………………

      ………………………………………………………………………………

      ………………………………………………………………………………

     ……………………………………………………………………………….

     - Họ tên người chăm sóc: ……………………………., Năm sinh: …………

     - Quan hệ với người bệnh: …………………, ĐT liên lạc: …………………

3. Ngày xác lập thông tin: ……../ ……./201…

4. Đính kèm: 2 tấm hình 9 x 12 (1 hình bệnh nhân, 1 hình căn nhà đang ở)

Lưu ý:  Mỗi phiếu thông tin chỉ dùng cho 01 bệnh nhân